Informe Pericial Médico para Reclamar al Seguro de Vida o de Accidentes

Los seguros de vida, accidentes e invalidez son productos que la gente paga durante años esperando no necesitar nunca. Cuando los necesita, descubren que las aseguradoras no liquidan prestaciones por invalidez o fallecimiento sin someterlas a un proceso de revisión que a menudo concluye en rechazo o en una oferta muy por debajo de lo que corresponde.

El informe pericial médico es la herramienta que cambia esa dinámica.

Los tipos de póliza y qué cubre cada una

Antes de hablar del informe pericial, conviene aclarar qué tipo de seguro está en juego, porque los criterios de activación de la prestación varían significativamente.

Seguro de vida con cobertura de invalidez. La póliza paga una capital o una renta si el asegurado queda inválido en un grado determinado. El grado de invalidez generalmente se define en la propia póliza —a veces por referencia a los grados de incapacidad permanente de la Seguridad Social, a veces con criterios propios— y puede incluir invalidez total o invalidez absoluta.

Seguro de accidentes individual. Cubre las consecuencias de accidentes: desde indemnizaciones por fractura hasta el capital por invalidez permanente total o muerte accidental. Las pólizas de accidentes suelen tener un baremo propio para la cuantificación de las secuelas, distinto del baremo de la Ley 35/2015 para tráfico.

Seguro vinculado a hipoteca. El seguro de vida e invalidez que la mayoría de los bancos comercializan junto con la hipoteca cubre el capital pendiente si el titular fallece o queda inválido. Estos son los seguros donde más reclamaciones terminan en litigio, porque la aseguradora tiene un incentivo económico claro para restringir la interpretación de los criterios de invalidez.

Seguro colectivo de empresa. Muchas empresas contratan pólizas de vida e invalidez para sus empleados. Las condiciones varían mucho entre pólizas, pero el proceso de reclamación es similar.

Por qué las aseguradoras rechazan o infravaloran las prestaciones

Las aseguradoras tienen departamentos médicos propios que revisan las reclamaciones. Estos médicos trabajan para la compañía, no para el asegurado, y su función es verificar que la reclamación cumple los criterios de la póliza. El conflicto de interés es estructural.

Los motivos de rechazo más frecuentes:

Interpretación restrictiva de la cláusula de invalidez. Si la póliza define la invalidez total como “imposibilidad de realizar cualquier trabajo remunerado”, la aseguradora puede argumentar que el asegurado puede realizar algún trabajo ligero aunque no pueda desempeñar su profesión habitual. Esta interpretación suele ser contraria a la jurisprudencia predominante, pero requiere que el asegurado la discuta.

Alegación de enfermedades preexistentes. Si el asegurado tenía patología previa al momento de contratar la póliza, la aseguradora puede intentar atribuir la invalidez a esa patología y negar la cobertura por preexistencia. El análisis pericial de si la causa de la invalidez es la patología preexistente o la superveniente es determinante.

Negación de la relación entre el hecho cubierto y la invalidez. En seguros de accidentes, la aseguradora puede aceptar que hubo un accidente pero negar que las secuelas reclamadas sean consecuencia directa de ese accidente. La relación causal es el terreno donde se juega mucho de la reclamación.

Aplicación del baremo propio de la póliza. Los baremos internos de las aseguradoras suelen ser menos generosos que el baremo de tráfico. El informe pericial debe aplicar el baremo correcto según la póliza, pero también puede cuestionar si ese baremo es justo cuando no corresponde al daño real.

Qué debe contener el informe pericial para una reclamación al seguro

El informe pericial médico para una reclamación de seguro tiene una estructura diferente al informe de daño corporal o al informe laboral, aunque comparte elementos.

Descripción del hecho cubierto y su documentación. Si es un accidente, el informe debe describir el mecanismo del accidente y su documentación (parte de accidente, atención de urgencias, informes iniciales). Si es una enfermedad, debe documentar el diagnóstico y su evolución.

Diagnóstico actualizado y estado actual. La descripción del estado clínico actual del asegurado, basada en exploración directa y revisión documental completa.

Análisis de la definición contractual de invalidez. El perito debe analizar la cláusula específica de la póliza y aplicar los criterios de esa cláusula —no los de la Seguridad Social ni los del baremo de tráfico a menos que la póliza lo prevea— a la situación clínica del asegurado. Este es el punto más técnico y el que más determina el resultado de la reclamación.

Relación causal entre el hecho cubierto y la situación de invalidez. Si la aseguradora alega preexistencia o niega la relación causal, el informe debe pronunciarse específicamente sobre este punto con el nivel de detalle necesario para rebatir esa alegación.

Cuantificación del daño según el baremo aplicable. Si la póliza tiene baremo propio, aplicarlo correctamente. Si no, aplicar el baremo más adecuado al tipo de seguro.

Cómo rebatir la pericia de la aseguradora

Cuando la aseguradora emite su propio informe médico negando o infravalorando la prestación, el asegurado está en una situación similar a la de cualquier litigante con un informe pericial contrario.

Lo que suele ser débil en los informes de las aseguradoras:

• Revisiones médicas muy breves (a veces una única visita de 20-30 minutos) que no pueden capturar adecuadamente la situación funcional del asegurado
• Falta de acceso a la historia clínica completa, trabajando solo con la documentación que el asegurado aporta en el momento
• Aplicación de criterios de valoración funcional genéricos que no reflejan los requisitos específicos de la profesión del asegurado
• Ausencia de valoración de secuelas psicológicas o de componentes de dolor crónico que no son objetivables en una revisión rápida

Un informe pericial sólido que demuestre una metodología más rigurosa y una valoración más completa tiene posibilidades reales de prevalecer en juicio o de generar una oferta extrajudicial más justa.

Los plazos en las reclamaciones de seguro

La Ley de Contrato de Seguro (LCS) establece que la aseguradora está obligada a pronunciarse sobre la reclamación en un plazo de 40 días desde la notificación del siniestro. Si no lo hace o lo hace de forma insuficiente, puede incurrir en mora con los intereses correspondientes (hasta el triple del interés legal del dinero).

Esto tiene una implicación práctica: no conviene esperar demasiado para reunir el informe pericial. Si la aseguradora rechaza la prestación en el plazo de 40 días y el asegurado todavía no tiene informe, los plazos para responder son cortos y la posición negociadora es más débil.

PeriaMed y las reclamaciones de seguro

El informe pericial para reclamaciones de seguro requiere que el perito domine tanto la valoración clínica como la interpretación de los criterios contractuales de cada tipo de póliza. PeriaMed está diseñado para que el perito pueda estructurar ese análisis de forma rigurosa: desde la revisión documental hasta la aplicación del baremo correspondiente y la argumentación causal que la reclamación necesita.