Ejemplo de informe pericial médico: un caso ficticio, sección por sección

Buscar un ejemplo de informe pericial médico termina casi siempre en el mismo sitio: plantillas de otras especialidades, modelos de otros países o índices sueltos sin contenido. La razón es sencilla. Un informe pericial real contiene la historia clínica de una persona identificable, así que quien lo tiene no puede publicarlo.

Este ejemplo es ficticio de principio a fin. La lesionada no existe, el siniestro no ocurrió, el hospital no es ninguno y las fechas están elegidas para que el caso se entienda. Lo que se mantiene es lo único que se puede enseñar sin comprometer a nadie: qué va en cada apartado, en qué orden y por qué.

El caso ficticio

Una mujer de 41 años sufre un accidente de circulación el 12 de marzo de 2024. Alcance por detrás estando detenida en un semáforo. Acude a urgencias ese mismo día, donde consta cervicalgia postraumática sin déficit neurológico. Sigue tratamiento rehabilitador durante cuatro meses y recibe el alta con molestias persistentes. La compañía de la parte contraria ofrece una valoración que la lesionada considera insuficiente, y su abogada encarga un informe pericial de parte.

Es el caso más común en la valoración del daño corporal, y por eso sirve de ejemplo: cada apartado tiene que resolver una duda concreta del juez.

1. Identificación del perito y del encargo

Abre el documento y no es un trámite. Nombre, titulación, número de colegiado, especialidad y la forma de designación: perito de parte designado por la letrada de la lesionada, o perito judicial designado por el juzgado. Se indica también quién encarga y quién paga, porque la parte contraria lo va a preguntar de todos modos y es mejor que conste desde la primera página.

Aquí va la declaración de que se conocen las obligaciones del artículo 335.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: decir verdad, actuar con objetividad y tener en consideración tanto lo que favorece como lo que perjudica a cualquiera de las partes.

2. Objeto del dictamen

Una o dos frases que delimitan qué se pregunta. En el caso ficticio: determinar las lesiones sufridas en el accidente, su evolución, las secuelas que restan tras la estabilización y su encaje en el sistema de valoración aplicable.

Delimitar el objeto protege al perito. Un dictamen que se pronuncia sobre lo que no se le ha preguntado abre frentes que nadie le pidió cubrir.

3. Documentación examinada

Una relación numerada de todo lo recibido, con fecha y procedencia: informe de urgencias del 12 de marzo de 2024, once sesiones de rehabilitación entre abril y julio, resonancia magnética cervical del 6 de mayo, informe de alta del servicio de rehabilitación, atestado y parte amistoso.

Este apartado es el que sostiene todo lo demás. Cada afirmación posterior debería poder rastrearse hasta uno de estos documentos, y cuando no hay documento que la respalde, el informe lo dice.

4. Antecedentes y cronología asistencial

La historia ordenada en el tiempo: qué ocurrió, qué se hizo, qué se encontró y cuándo. En el ejemplo, la cronología deja ver algo que importa: entre el alta de urgencias y la primera sesión de rehabilitación pasan 19 días. La parte contraria usará ese hueco para discutir la intensidad del cuadro, de modo que el informe lo menciona y lo explica en lugar de dejarlo pasar.

Una cronología bien hecha es lo que convierte un montón de documentos en un relato clínico que el juez puede seguir sin ser médico.

5. Exploración

Fecha, lugar y hallazgos. Movilidad cervical, maniobras exploratorias, contracturas palpables, ausencia de signos de déficit neurológico. Si no ha habido exploración —porque la valoración es documental, algo frecuente cuando se pide un informe años después— se dice expresamente y se explica el motivo. Omitirlo, en cambio, se interpreta como que se ocultó.

6. Consideraciones médico-legales

Es el apartado que distingue un informe defendible de una relación de documentos. Aquí se razona:

• El nexo causal. Criterio etiológico, topográfico, cronológico, de intensidad y de exclusión de causas ajenas. En el ejemplo: mecanismo lesional compatible, localización coherente, aparición inmediata de la clínica y ausencia de antecedentes cervicales previos documentados.
• La estabilización. Qué fecha se toma como alta por estabilización y en qué se basa, porque de ahí dependen los días de perjuicio temporal y el momento en que las secuelas quedan fijadas.
• Las secuelas. Cuáles restan, con qué encaje en el baremo y con qué puntuación dentro de la horquilla que la norma permite, justificando por qué esa puntuación y no otra.

En el caso ficticio se propone un síndrome cervical postraumático en la banda baja de su horquilla, razonado en la limitación funcional objetivada en la exploración y no en las molestias referidas por la lesionada.

7. Conclusiones

Numeradas, breves y autosuficientes: alguien que lea solo esta página tiene que entender qué se concluye. Días de perjuicio temporal en cada grado, secuelas con su puntuación y, si procede, perjuicios particulares.

Lo que no se pone aquí es el importe. El perito determina las circunstancias médicas y las traduce a la estructura del baremo; convertirlas en euros es una operación jurídico-económica que se resuelve en la transacción o en la sentencia, y que depende de la actualización del ejercicio que corresponda. El año de tablas aplicable es un asunto por sí solo.

8. Declaración final y anexos

Manifestación de independencia, inexistencia de causas de tacha, lugar, fecha y firma. Como anexos, la documentación relevante y la titulación del perito.

Qué hace defendible a este informe

Ninguno de los apartados anteriores es opcional, pero lo que sostiene el dictamen en el contradictorio no es el índice: es que cada afirmación tenga un documento detrás y cada puntuación un razonamiento explícito. Un informe que dice «cervicalgia postraumática, 3 puntos» sin explicar por qué 3 y no 5 se discute en dos preguntas. Uno que lo razona sobre la exploración y la evolución documentada se sostiene.

Ver el ejemplo completo en formato real

Leer la estructura resumida sirve hasta cierto punto. Lo que suele hacer falta es abrir el documento y ver el formato final: la numeración, las tablas de secuelas, el pie de firma con el número de colegiado.

Al crear una cuenta gratuita se genera un caso de ejemplo con su informe completo, que se abre en el editor y se exporta en Word o en PDF. No hay que aportar documentación propia para verlo, y la cuenta incluye hasta 6 créditos gratis, sin tarjeta.

A partir de ahí, el flujo con un caso real es el mismo que recorre este ejemplo: se sube la documentación, se genera el borrador con la cronología y las secuelas ya encajadas en el baremo del ejercicio que corresponde, y el perito revisa, corrige y firma. La IA redacta; el criterio y la responsabilidad siguen siendo del perito.